苟凌云医生的科普号

股骨颈手术后应注意将患肢放于外展微屈髋位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢，预防肿胀。早期组织存在较为明显的炎性反应，且骨折易移位，故以静力练习（关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳）为主。练习中应绝对避免髋内收动作（交叉腿等）。平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身。向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位。侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位。1.术后0～1周（1）麻醉消退后立即开始活动足趾及踝关节，尽早开始踝泵练习：5分钟/组，1组/小时。（2）股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于300次/日，应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（3）术后3天开始CPM练习，由医务人员指导完成，30分钟/次，2次/日，练习后即刻冰敷30分（角度在无或微痛情况下逐渐增大）。整个运动过程中保持髋稍外展位。2.术后2～4周（1）继续前述练习并逐渐增加强度。（2）直腿抬高练习：10～20次/组，1～2组/日。（3）后抬腿练习：30次/组，4～6组连续，组间休息30秒， 1～2次/日。（4）俯卧位勾腿练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。（5）抗阻伸膝练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。（6）主动髋屈伸练习（在无或微痛及骨折稳定的前提下）：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后缓慢伸直。10～20次/组，1～2组/日。3.术后5周～3个月（1）负重及平衡练习：必须经过X线检查，在骨折愈合程度允许情况的前提下进行。随骨折愈合的牢靠程度，负重由1/4体重→1/3体重→1/2体重→2/3体重→4/5体重→100％体重逐渐过渡。可在平板称上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉。逐渐可达到患侧单腿完全负重站立。5分钟/次，2次/日。（2）坐位抱腿：必须在骨折愈合程度允许的前提下进行。5～10分钟/次，1～2次/日。（3）有条件可以开始固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并逐渐减低座位的高度。20～30分钟/次，2次/日。4.术后4～6个月骨折多愈合，练习旨在强化肌力及关节稳定性，逐渐、全面地恢复日常生活各项活动。（1）静蹲练习：随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），2分钟/次，间隔5秒，5～10组连续练习，2～3组/日。（2）跨步练习：包括前后、侧向跨步练习，20次/组，组间休息45秒，4～6组连续练习，2～4次/日。（3）患侧单腿蹲起练习：要求缓慢、用力、有控制（不打晃）。20～30次/组，组间间隔30秒， 2～4次/日。此练习需在后期进行。

广西医科大学第五附属医院骨科（柳州 545001）覃琛缓 郑红波 冯穗 覃颖【摘要】 目的 探讨C臂X线监测下Nd:YAG激光经皮腰椎间盘减压术（PLDD）术 方法 选择合适的病例假在X线透视下从病变侧棘突旁开8-10cm，与矢状面呈35°~45°角将18G穿刺针穿入病变椎间盘内，行盘内多点，低能量激光照射（每点能量400-600J，总能量1 600~2 000J））。术中多次抽吸，及清理光纤以免影响疗效。结果 本组32例，共40个椎间盘。术后1个月疗效为优80%（25/32），良6%（2/32），可9%（3/32），差6%（2/32） 结论 C臂X光引导下经皮激光介入椎间盘减压术有微创、患者痛苦小、恢复快、效果稳定的特点。近期及中期临床效果较理想。并发症极少。【关键词】腰椎间盘突出症/手术 激光腰椎间盘减压术 微创手术Percatuaeous Laser disc decompression in lumbar disc protrusion. Gou ling-yun, Li bin, Zheng hong-bo, Feng sui, Qin cheng-yuan. The fifth Affiliated Hospital , GuangXi Medical University, Liuzhou, 545001, China.【Abstract】 Objective To discuss the precutaneous laser disc decompression(PLDD) therapy by adopting the Nd:YAG Laser under X-ray monitor superviseion. Methods A total of 32 cases were included in this study. There was 15 males and 17 females, the age ranged from 22 to 65 years, with the average of 34.8 years, and the course of disease from 1 month to 13 years. 2 cases of lumbar intervertebral disc prolapse were diagnosed between L3 and L4, 16 cases between L4 and L5, 6 cases between L5 and S1, 8 cases with two disc prolapse at the same time. A total of 40 intervertebral-disc operations were conducted with PLDD. All the cases selected had been examined by MRI, and their clinical symptoms and physical signs were in compliance with the diagnosis standards for prolapse of lumbar intervertebral disc. Results After PLDD operation, 25cases were cured with in 1 month with a cure rate f 80%. Conclusion X-ray guided PLDD therapy is an ideal non-operative therapy for curing lumbar intervertebral disc prolapse with micro-trauma, little pain, quick recovery and good effect. PLDD has achieved encouraging effects in its recent outcome and long term effect as well.【key words】 intervertebral disk dieplacement, Diskectomy, precutaneous; Laser coagulation经皮激光椎间盘术减压术（Percutaneous Laser disc decompression PLDD）是1986年Ascher-choy首先用于治疗腰椎间盘突出症的一项新技术，近年来在国内外已相继开展，并取得了令人满意的疗效。我院2004年10月开始应用PLDD技术治疗腰椎间盘突出症32例，疗效满意。现总结报告如下。1 临床资料1．1一般资料 本组32例，男11例，女21例，年龄19~56岁，平均43岁。均通过临床症状、体重及CT、MRI检查确诊腰椎间盘突出症。单间盘突出24例，两个相邻节段突出8例。L3~4节段突出2例，L4~5节段突出16例，L5~S1节段突出6例，L4~5、L5~S1双节段8例，共40个椎间盘。病程1个月~13年，平均18个月。经非手术治疗12周效果欠佳或无效，或反复发作。临床症状表现为腰痛合并下肢放射痛。1．2 治疗方法1.2.1 器械及设备 HOP－100型ND:YAG医用激光仪［北京龙慧珩公司生产］，波长810nm，输出功率30W，发射功率15J。直径400μm光导纤维，18G穿刺导针，C型臂X线机。1.2.2 体位及穿刺 俯卧位，胸部及髋部垫枕致腹部悬空以防内脏受压。皮肤常规消毒铺巾，透视下定位，从患侧距棘突8~10cm确定穿刺点。局部麻醉，范围达关节突即可，神经根周围不麻醉，以利观察，避免损伤。X线监视下用带鞘18G穿刺针进行腰椎间盘穿刺，针与水平面成45°~60°夹角进入。穿刺针触及间盘被膜、纤维环时患者自诉疼痛，针尖一旦进入髓核，疼痛消失。对L5~S1椎间盘，因髂骨翼阻挡，我们在局部麻醉后用直径5mm骨钻按定位穿刺方向在髂翼上打孔后再行穿刺。穿刺针尖位于椎间盘髓核中央后份约5~10mm。穿刺成功后退出针芯，用400μm内径光纤，将光纤外层剥去后，使激光照射到平面上为一完整的圆形。将光纤放入另一枚同规格的穿刺针中调整长度，使光纤露出针尖约3mm。然后将光纤插入体内固定。1.2.3 激光照射及剂量 光纤输出功能为30W，照射时间为1S，间隔时间为2S，每次剂量为15J，照射总量为1 600~2 000J。采用多点（髓核患侧后外部、髓核后中央部、髓核健侧后外部、髓核中央偏前部）能量照射，具体操作：透视下让让穿刺针尖先达到髓核患侧后外部，照射约600J，然后顺穿刺针弧度继续穿刺，将穿刺针尖推进致髓核后中央部，激光照射约500J，然后继续穿刺，将穿刺针尖推进至髓核健侧后外部，激光照射约400J；最后将穿刺针退回到纤维环外，再次穿刺，使针尖位于髓核中央偏前部，激光照射400J~600J。然后停止照射，照射中严密观察病人反应，监听激光汽化声响及经针鞘排出的液、气体的性状。如有异常立即停止。在患者有明显腰部胀痛时，即拔出光纤用负压注射抽吸，每间隙抽吸3~5次。1.2.4术后处理 照射终止后拔出光导纤维和穿刺针，针眼贴创可贴。当天卧床，次日佩带腰围活动。抗生素及地塞米松静脉点滴2~3d。术后1周可恢复工作。2 结 果2.1 疗效评定标准 主要依据临床症状及体征缓解程度，参照Williams 疗效评定标准［1］评定。优：症状和体重完全消失，恢复正常工作和活动。良：主要症状、体征消失，能胜任原工作。可：个别症状消失，仍影响工作和生活。差：症状和体征均无改善，甚至加重，需进一步治疗。2.2疗效评定结果 本组术后均获得定期随访，随访时间6~18月，平均10个月。均于术后6个月按照上述疗效评定标准进行疗效评估，结果优25例（80%），良2例（6%），可3例（9%），差2例（6%）。有效率94%，优良率86%。2.3 术后反应和并发症 10例患者术后第2天出现腰背部胀痛，持续数天，经局部理疗后逐渐缓解、消失。本组无血管、神经根及脊髓损伤，无椎间盘感染等并发症。疗效差2例，接受开放手术治疗。3 讨 论3.1 PLDD原理 ① 髓核回纳减压理论：椎间盘是由包围髓核的纤维环和软骨板构成的密闭结构。Choy［2，3］等通过动物实验研究，发现很小的椎间盘容积变化可引起椎间盘内压的显著变化，激光照射后，髓核汽化可使间盘内压大幅度下降，同时突出的髓核组织发生回缩，解除了对神经根压迫，神经症状得到缓解。齐强[4]等通过实验研究证明激光汽化后，椎间盘内压可降低50%以上。王执民[5]等认为激光汽化髓核过程中可以不断用空针抽吸，髓核内形成负压，使周围的髓核组织向心性收缩，从而减轻神经的压迫，达到治疗的目的。② 髓核突出方向改变的观点：杨军等［6］认为该手术术式是在腰椎间盘的侧后方开一小孔，人为地改变突出髓核的方向，减少了髓核向后方再突出的可能性。③ 椎间隙狭窄假说： David LS等［7］认为激光椎间盘减压术后存在椎间隙狭窄的可能，而椎间盘突出处的椎间隙狭窄缩短了神经根经过的通道，缓解了因椎间盘突出导致的神经根受压的张力，起到了消除神经症状的作用。3.2手术适应症 手术适应症的正确掌握，是获得良好疗效的重要方面。PLDD手术适应症相对较局限：① 椎间盘膨出、突出压迫脊髓或马尾神经根，非手术治疗8周无明显改善。② 较年轻的患者，疼痛时间不长的椎间盘突出或膨出是最佳适应症。③ 轻中度椎管狭窄，后纵韧带钙化及其他其他脊柱手术的患者，只要目前症状主要是由椎间盘突出引起的，同时症状有轻重变化的是相对适应症。3.3 激光能量大小与多点照射 按常规腰椎间盘突出症治疗，每间盘能量一般在800~1500J左右，实验研究证实激光可以汽化椎间盘，汽化腔大小与能量大小成正比，但汽化达一定程度，有“饱和趋势”，即使再增加激光能量也不能明显改变汽化腔的大小，而可能增加负反应[8]，我们改变传统PLDD术式单点照射为多点低能量照射，可以扩大汽化腔，也避免了热损伤可能。每次调整针尖方向、位置时，必须先拔出光纤，调整穿刺针确认满意后插入光纤，以避免折断光纤尖端。热效应是激光汽化髓核组织的热能扩散对周围组织的刺激反应，随着照射时间和剂量的递增，大多数患者有一个反应过程。当患者主诉腰腿有发热感、酸胀和微痛时，可暂停照射，拔出光纤，使椎间盘内散热，或用注射器抽吸间盘内的液体及气体，或稍移动针尖位置再进行照射。拔出穿刺导针后，按压针眼3~5分钟，以防发生血肿。3.4 改良L5~S1椎间隙穿刺方法 由于髂骨翼的阻挡，18G穿刺针单点穿刺都十分困难，而要多调整针的方面几乎不可能。为此我们采用局部麻醉下在髂骨翼定位点用直径5mm骨钻打孔的办法行L5/S1椎间隙穿刺，成功率100%，准确率90%以上。为减轻疼痛，增强局麻效果，打孔前5min可先肌注杜冷丁100mg。4.5疗效 常规PLDD技术治疗腰椎间盘突出症与传统的手术方法相比，具有操作简单，手术在局部麻醉下进行，耗时短、微创、患者痛苦小、住院时间短、恢复快，不经过椎管，可避开脊髓和神经根，安全性高且不影响腰椎的稳定性，并发症少，可同期进行多个病变间盘的或重复治疗，易被患者接受等优点。能避免开放手术出血、椎旁组织瘢痕形成、术后腰椎不稳、神经损伤、腹膜后组织损伤等并发症。手术费用大小少于常规开放手术。疗效：Choy[9]等从1986~1999年进行了518例752个椎间盘的PLDD手术，成功率85%。综合国内外报道总有效率在72.8%~76.5%之间。PLDD的并发症较少见。但如果操作不当，也可导致神经、血管的损伤或感染。Choy早年报道的333例，752个节段的PLDD中只有1例并发椎间盘炎。其他并发症如术后发热，感染、输尿管损伤、腰肌血肿、椎体椎板损伤等均少见。在实际临床工作中，椎间盘突出症的治疗方法很多，各种方法有着相对优越的治疗范围，PLDD需要严格掌握手术指征，才能最大程度地提高有效率。参考文献1 Wiliams JL, Allen MB Jr, Harkess JW. Late results of cervical disceltomy and interbody fusion: Some faction influencing the results[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1968, 50:277.2 Choy DSJ, Aetman P. Fall of intradiscal pressure with laser ablation[J]. Spline state Art Rev, 1993,7(1):23-293 Ohnmeiss DD, Guyer RD, Hochschuler SH. Laser disc decompression: The importance of proper patient selection[J]. Spine, 1994, 19(18):2054-2058.4 齐强,党耕町,陈仲强,等. 经皮激光椎间盘减压的实验研究[J],中华外科杂志,1993,31（6）：407.5 王执民,王义清,郭卫平,等.高能激光减压术治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J]. 实用放射学杂志,2001,17（7）：488-489.6 杨军,王磊,杜凡,等.经皮穿刺激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症25例[J]. 颈腰痛杂志, 2001,22(3):237.7 Bricewell KH, Dewald RL,著. 脊柱外科学[M]. 第2版. 胡有谷,党耕町,译. 北京: 人民卫生出版社, 1997:1460-1473.8 游箭,廖顺明,丁仕义.经皮腰椎间盘激光减压术的早期实验与临床研究[J].中国介入影像与治疗学,2005,2（1）:48.9 Choy DS. Percutaneous Laser disc decompression(PLDD): twelve year’s experience with 752 procedures in 518 patients[J]. J Clin Laser Med Surg, 1998, 16:325-331.

关节镜手术就是将直径约5mm大小(约筷子粗细)的关节摄像头经关节小切口置入关节内，然后通过与摄像头连接显示器，就可以清清楚楚地显示关节内软骨，韧带、滑膜、半月板等结构，图像被放大8-20倍，可充分显示X线片、CT、磁共振无法发现的病变。同时对发现的大部分问题按目前的技术均可作镜下治疗。目前运用较多是膝关节镜，主要是以下几个方面：1 关节镜检 由于膝关节镜是放大下直视，摄像头基本可达到膝关节所有位置，对膝关节关节软骨骨折，骨性关节炎，半月板破裂，交叉韧带损伤均可在镜下作出诊断。2 关节冲洗术 对长期膝关节疼痛患者，由于关节内炎性介质存在，保守治疗后极易复发，关节镜下冲洗，可将关节内磨损后产生的碎屑、炎性介质，冲洗干净。对于化脓性关节炎、关节结核病均可在关节镜下冲洗后，再配合抗菌治疗，可明显缩短疗程，防止以后关节粘连。3 关节清理术 在关节镜下通过特殊器械，可清除关节异物(如游离软骨碎片、游离体)，刨削增生滑膜，打磨不平整关节软骨，及半月板清理。4 关节镜下半月板缝合，半月板移植5 关节镜下交叉韧带修复，韧带断裂后韧带重建，关节面软骨缺损后软骨修补与再生，异体组织移植等。关节镜外科更多地应用于除膝关节以处的其他骨科领域。目前研究较为深入及临床应用较为广泛的还有肩关节镜(包括肩周炎、肩关节复发性脱位，肱二头肌腱断裂修补等)。关节镜由于具体创伤小，术后康复快。已在骨外科中形成了一种专门的学术分科。作为一种微创手术，将会在骨科领域中占据越来越重要的地位。也将会为更多的关节病患者带来福音。

目前髋关节置换术大多应用骨水泥，术后24小时即可负重，但在早期及初期，训练仍以静力练习为主（关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳）为主。并须注意避免髋内翻动作（交叉腿等）。平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不并拢。不得向患侧翻身。向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位。侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位，不得过多行走。1.术后0～2周（1）术后患肢摆放于伸直位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢预防肿胀。（2）麻醉消退后开始活动足趾及踝关节，以及踝泵练习：5分钟/组，1组/小时。此练习对于预防肿胀及深静脉血栓，促进患肢血液循环具有重要意义，应认真练习。（3）股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于300次/日。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（4）术后3天开始CPM练习， 2次/日，30分钟/次，练习后即刻冰敷30分（角度在无或微痛情况下逐渐增大），由医务人员指导完成。整个运动过程中保持髋稍外展位。（5）俯卧位“勾腿练习”：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。（6）主动关节屈伸练习：10～20次/组。如愈合良好，力求在6～8周左右膝关节屈曲达120°，髋关节屈曲角度达90°，并逐步增加。（7）负重及平衡练习：必须经过X线检查，在骨折愈合程度允许情况的前提下进行。随骨折愈合的牢靠程度，负重由1/4体重→1/3体重→1/2体重→2/3体重→4/5体重→100％体重逐渐过渡。可在平板称上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉。逐渐可达到患侧单腿完全负重站立。5分钟/次，2次/日。2.术后3～4周（1）有条件可以开始固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并逐渐减低座位的高度。20～30分钟/次，2次/日。（2）抗阻伸膝练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。（3）提踵练习：2分钟/次，休息5秒，3～5次/组，2～3组/日。3.术后1～3个月（1）静蹲练习：随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），2分钟/次，间隔5秒，5～10组连续练习，2～3组/日。（2）跨步练习：包括前后、侧向跨步练习，20次/组，组间休息45秒，4～6组连续练习，2～4次/日。（3）患侧单腿蹲起练习：要求缓慢、用力、有控制（不打晃）。20～30次/组，组间间隔30秒， 2～4次/日。

如何防止运动伤害如今，随着社会的发展，物质生活逐步提高，越来越多人开始参与到运动健身的行列，健身的场所也由过去的健身房转移到足球、羽毛球、网球等竞技性较强、运动激烈程度较大的方式。在柳州羽毛球、足球等群众竞技性娱乐基础广泛，参与者众。运动的主要目的是为了强身健体，但往往不幸会造成运动创伤。以前是运动员的多发病，现在落到普通人的身上来了。运动创伤绝大多数是可以预防的，但并不是所有人都很清楚应如何防止运动伤害？运动伤害是指与运动有关所发生的直接或间接伤害。有些是单次暴力所致；有些则是多次微小损伤累积的结果。运动伤害重在预防。一 选择适合于自己的运动项目和健身方式。每项运动都有自己的技术特点。每个人的身体条件也各不相同。要根据自身的年龄、性别、肌肉力量、关节灵活程度及伤病情况选择正确的活动。如年轻人可选择篮球、足球等剧烈运动：老年人可选择散步，慢跑，太极拳等相对温和的运动；再如，膝关节有慢性损伤的人，不适宜打太极拳，负重蹲起、爬山等运动，较适合选择游泳、乒乓球等锻炼方法。二 制定科学的运动及健身计划1 在运动健身时应循序渐进，先易后难。 运动时，每个人应先小后大，逐渐加量，并最终找到适合自己的运动负荷。一般锻炼比较安全的方法是一周2-3次左右，慢慢到最多一周5次，根据自己的身体的情况，如果出现疼痛就要停止运动。不要运动试图穿越疼痛阶段，这样会使你的疼痛由慢性到永久的伤病。如果24小时疼痛不减轻请马上寻求医生的帮助。在学习技术动作时，最好有教练指导，规范动作有利于技术提高，更有利于防止不必要的损伤；并且应先学习简单的动作，掌握基本动作以后再学习复杂动作。2 在运动健身时要注重身体基本素质锻炼。要适当进行肌肉力量练习，以加强肌肉力量，增加肌肉感受性，这样可以更好的保持关节稳定性，延长运动时间。足够的肌肉力量，良好的感受性是完成各种技术动作的基本保证。3 在运动健身时应进行多种运动相互补充。有些人，由于兴趣原因，总是长时间重复某种运动，造成某些部位的慢性损伤。如过多篮球运动所到的“跳跃膝”，过顶运动（如羽毛球、投掷运动）所至的“投掷肩”-----即肩峰创击征、肩袖损伤等。为了防止这些不必要的伤害，应当各种运动相互配合，全面健身。三 进行充分的准备活动。在每次运动前，不要一到球场就赤膊上阵，要充分活动各个关节、肌肉，使各个关节在各个方面上都得到最大限度的活动以增加关节的柔韧程度和灵活度，天气越冷，热身的时间需要越长。尽量拉伸每一块肌肉，使得肌肉更好的适应各种运动状态。在做柔韧伸展练习时，肌肉的拉长程度是渐进的。人的身体就像汽车一样，只有经过迷充分的准备活动才能使肌肉和关节达到最佳的状态，投入运动中去，减少运动伤害。四 防止劳损身体某一部分组织，进行长期的、单调的练习，而不注意调整，使该组织积累了多次、反复的损伤。这种损伤多见于关节、肌腱、腱的附着部和负重的骨组织。防止积累性损伤，单纯地依靠医学治疗往往难以收到理想的效果。对微小损伤应重视治疗，停止局部训练，避免反复损伤，使受伤的组织有一个安静的修复过程和条件。这就是为什么运动性伤病久治难愈的根本原因以及再三强调运动性伤病预防为主的治疗原则。五 使用必要的运动护具。在许多运动中，使用运动护具是非常必要的，如护腕、护膝、护肘些护具的使用，极大的防止了很多严重的运动伤害的发生。另外，一双合适的运动鞋及相应适合自己的运动装备（如球拍等）也可明显降低运动损伤。六 补充电解质。运动时我们会大量出汗，许多电解质成分也会随汗液排除。我们要及时补充这些流失的电解质，否则会发生肌肉“抽筋”等情况，进而导致运动伤害的发生。比较简便有效的方法就是饮用运动型饮料。这些饮料中一般会含有人体所需要的各种电解质。牢记以上各条，可以有效的防止运动中伤害的发生。如果，万一发生了运动伤害，则应立刻停止运动，冰敷受伤部位，并加压包扎固定受伤部位：尽早寻求专业运动医学医生。（传统大骨科医生，很多缺乏较全面的运动医学知识，通常只作摄X线片检查，但这类损伤在X线片上除有软组织肿胀影外，不会有其他异常征象。如按常规软组织损伤处理会延误很多疾病如膝部半月板撕裂、膝关节交叉韧带损伤、肩袖损伤等。需要作专科检查，很必要时配合磁共振检查可明确诊断）。

郑红波，冯穗，周伟 (广西医科大学第五附属医院，广西柳州 545001)【摘要】目的 探讨正清风痛宁对骨性关节炎的治疗作用。方法 对明确诊断为膝关节骨性关节炎病例158例，其中男性72例，女性86例，年龄24～70岁，左侧60例，右侧68，双侧30例。使用正清风痛宁注射液2ml(50mg)+2%利多卡因1ml，行膝关节腔内注射，每日1次，连续5次为一疗程。并抽取治疗前及两个疗程后关节液行免疫球蛋白检测。结果 本组病例关节疼痛减轻的有效率为88.3%，关节压痛减轻的有效率为87.9%，关节活动障碍改善的有效率为88.1%。治疗前后免疫球蛋白经统计学处理，IgG（P<0.01）、IgM（P<0.05。）有显著性差异，iga的差别无统计学意义（p>0.05）。结论 正清风痛宁注射对缓解骨性关节炎疼痛，改善体征及消除关节滑膜炎性反应有明确疗效，价格低廉，简单易行。关键词： 关节腔内注射 ；正清风痛宁注射液；膝关节骨性关节炎 骨性关节炎（OA）是以关节软骨进行性损害为特征的慢性进行性关节紊乱综合征，严重地威胁着人类的健康与生活。随着社会老龄化的发展，OA发病率不断提高。而膝关节是人体骨性关节炎的最好发部位，临床表现为关节疼痛、关节积液、肿胀、关节活动度变小并有摩擦感，以往对此治疗多采用理疗，或强的松龙关节内注射，口服非甾体类抗炎药药（NSAIDS）等，但效果不显著，而且不能长期使用。我科从2004年起使用正清风痛宁注射液行膝关节腔注射治疗OA，症状体征改善明显，疗效显著。现报道如下。1 临床资料本组共158例，其中男性72例，女性86例，年龄24-70岁，左侧60例，右侧68，双侧30例。诊断根据美国类风湿病学会制定的膝关节骨性关节炎诊断标准：(1) 1月前大多数时间有膝关节疼痛；(2))关节边缘骨赘形成；（3）关节液检查符合骨性关节炎表现（WBC＜2 000个/ml，外观清晰，粘性）；（4）年龄＞40岁；(5)晨僵＜30min；（6）有骨摩擦音。满足1＋2条或1＋3＋5＋6条或1＋4＋5＋6条者可诊断为骨性关节炎[1]。本组症状体征表现为：肿胀55例，疼痛158例，上下楼疼痛 123例，下蹲痛 153例，浮髌试验55例，麦氏征102例，髌股研磨试验45。2 治疗方法患者均采用膝关节髌骨外上入路行关节腔内注射正清风痛宁50mg（本品盐酸青藤碱制成的灭菌水溶液，规格：2ml:50mg, 生产商：湖南正清制药集团股份有限公司），每次加2%利多卡因1ml(首次正清风痛宁取25mg)，每天1次，5天为1疗程。对症状未完全缓解者，第一疗程结束可加服NSAIDS类药物及正清风痛宁缓释片（湖南正清制药集团股份有限公司， 60mg×12片， 2片，Bid），7天后再行第二疗程注射。于治疗前和第二疗程结束时抽关节液化验IgA、IgG、IgM。病人疼痛缓解、关节肿胀部分消除，关节活动活动障碍改善作为治疗有效的标志。3 疗效观察3.1 疗效标准[2] 显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%，＜95%，X线显示明显好转。有效：疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，X线显示有好转，积分减少≥30%，＜70%。无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30%。见附表1。3.2 结果经过治疗，关节疼痛减轻的有效率为88.3%，关节压痛减轻的有效率为87.9%，关节活动障碍改善的有效率为88.1%，病人自我感觉疗效较好，其他体征如浮髌试验，骨擦音都有所改善。总体疗效：显效120例(76%)，有效30例(19%)，无效8例(5%)。3.3 治疗前后的关节液IgA、IgG、IgM分析表1表明，治疗前后IgG、IgM有显著性差异，IgA的差别无统计学意义。表1 治疗前后免疫球蛋白检测结果比较(±s) 例数 IgA (g/l) IgG (g/l) IgM (g/l)治疗前 53 0.87±0.32 9.1±1.2 1.28±0.28 治疗后 53 0.88±0.2 6.8±1.1① 0.92±0.29② 注：①治疗前后比较P<0.01，②治疗前后比较P<0.05。3.4 药物副反应： 过敏性休克2 例，按青霉素过敏休克常规抢救成功，无后遗症状； 全身皮疹5例，经肌注非那根50mg后，半小时皮疹消失； 局部皮肤红痒不适20例，经观察休息20分钟均可自行消失。4 讨论膝关节软骨无神经组织，其疼痛感受主要在关节滑膜。由于关节退变及磨损，可产生大量碎屑，引起滑膜吞噬反应。关节软骨磨损可在关节腔内释放金属蛋白酶及PGE，IL-2等炎性物质，引起滑膜炎性反应。而见关节疼痛，及滑膜渗出增多而形成关节积液等。同时关节缺乏润滑，在行走及屈伸活动时可表现为关节弹响等。关节腔内注射将药物直接注入病变部位，局部药物浓度高，全身浓度低。有见效快、副作用小的优点。目前除使用局部封闭、补充外源性透明质酸等方法外，近年来治疗膝关节炎的中医药研究有了较大发展，中药关节腔内注射疗法是研究的主要方向之一。已有将多种中药针剂注入关节腔治疗OA的报道如（丹参注射液、红花注射液、川芎嗪注射）[3-5]，均有一定的疗效。 正清风痛宁注射液是以青藤碱为主要成份的中药制剂，由防已科青风藤提取而成，基础研究发现它对小鼠的非特异性免疫、细胞免疫及体液免疫都有一定的抑制作用，主要通过抑制T淋巴细胞、巨噬细胞功能，抑制抗体溶血互和免疫球蛋白生成而发挥作用，同时它还是一种组织胺释放剂[6 ]。对膝关节腔内注射，大多数推荐在屈膝位双膝眼部位注射。但临床观察注射时胀痛感十分明显。原因有二：一是进针后穿刺损伤骨软骨或关节月板；二是OA病人长期关节炎性反应后大多髌下脂肪垫增生，屈膝从膝眼部注射，可能会导致药物注入髌下脂肪垫内而引起明显胀痛。髌上囊位置表浅，尤其髌骨外上入路进入推药时患者基本无胀痛感，减少多次注射患者的恐惧心理，有利于完成治疗疗程。 近年来，关节软骨损伤退变中的自身免疫反应，日益受到人们的重视，OA病人由于软骨的破坏，使软骨表现的抗原和基质成分暴露，从而引起了抗自体软骨成分的自身免疫反应，产生的抗胶原抗体可抑制软骨细胞DNA，硫酸多糖和胶原的合成，进一步加重软骨的退变，另外，Cook[7]等人曾在OA患者的病变关节软骨部位检测到抗2型胶原的免疫球蛋白IgG、IgA沉淀，在OA患者的髋关节软骨表层检测到了IgG、IgM，这种病人发生多发性关节炎的频率较高。在我们的关节液分析中，免疫球蛋白IgA、IgG、IgM测定结果表明，OA可能存在着自身免疫反应，而正清风痛宁注射液可能通过抑制免疫反应而发挥抗炎作用。 本组治疗中个别病人出现皮肤瘙痒、皮疹，头昏、胃肠不适及关节内烧灼感等症状，但对肝肾系统无明显毒副作用。本组发生休克患者，既往有青霉素过敏史，故临床用药对既往有药物过敏史及高敏体质者，应慎用，至少应在有抢救条件下方可使用。正清风痛宁的副反应大多均在用药后10分钟内发生，本组未观察到有迟发反应者。建议第1、2次使用者，注射药物后最好观察15分钟左右再离开医院。综上所述，正清风痛宁注射液在减轻关节疼痛、消除肿胀、改善关节活动功能方面具有疗效显著，起效快、副作用小，可长期使用等特点，故可作为关节内注射治疗的首选药。附表1 临床观察指标与分析表[8]观察项目 分级（记分） 判断标准步行能力 正常（0） 活动不受限受限程度 轻度（1） 能行走500-1000m 中度（2） 行走距离<500m，居室活动可 重度（3） 室内活动几乎不能日常动作：从座椅上 容易（0） 同正常人站起、上 轻度（1） 尽力可完成下楼梯、 中度（2） 尽力可完成，但感到困难下蹲 重度（3） 不能完成，需有人帮助疼痛：运动痛， 无（0） 无疼痛休息痛 轻度（1） 间断疼痛 中度（2） 常发作，且持续，但能忍受 重度（3） 常发作且难以忍受压痛： 无（0） 无 轻度（1） 重压时疼痛 中度（2） 重压痛且轻度活动受限 重度（3） 重压痛且退缩，被动活动受限膝关节肿胀： 无（0） 无 轻度（1） 轻度肿胀，膝眼消失 中度（2） 滑膜增厚感，膝关节饱满 重度（3） 肿胀明显，滑膜增厚感膝关节活动受限： 无（0） 活动度>130° 轻度（1） 130°>活动度≥100° 中度（2） 100°>活动度≥70°重度（3） ＜70° 参考文献：[1] 陈百成,张静. 骨关节炎[M].北京:人民卫生出版社,2004,18-19[2] 郑筱萸. 中药新药临床指导原则[S]. 北京: 中国医药科技出版社, 1997,127-129[3] 邓物鲜. 丹参注射液关节腔内注射治疗骨性关节炎55例临床观察[J]. 中医药导报，2006,12（1）：47-49[4] 陈利新,莫卫海,仆晗,等. 红花注射液关节腔内注射治疗膝骨性关节炎56例[J]. 新中医,2006,38（6）;75[5] 王锁良,王民,吴施慧. 关节内注射川芎嗪对兔膝关节软骨退变的影响[J]. 西安交通大学学报（医学版）, 2006,27（1）:62-65[6] 余建强,黄宇明. 正清风痛宁的药理研究[J]. 湖南中医杂志, 1994,10(3):54-55[7 ] Cook AD, Mackay IR, Cicuttini FM, et al. IgG subclasses of antibodies to type II collagen in rheumatoid arthritis differ from those in systemic lupus erythematosus and other connective tissue diseases[J]. J Rheumatol. 1997 ,24(11):2090-2096.[8] 王国栋. 齸痹汤加减配合玻璃酸钠关节腔内注射治疗骨性关节炎临床分析 [J].中国老年学杂志,2006,26（4）；550

膝关节腔内有两条重要的韧带，前交叉韧带和后交叉韧带，是膝关节运动时的重要稳定结构。前交叉韧带损伤在运动损伤中较多见。可单独损伤，也可与侧副韧带和半月板同时损伤，即联合损伤。前交叉韧带临床工作中较易漏诊，经常是在半月板手术中或已出现明显膝关节不稳时才被发现，此时多伴有关节软骨损伤，肌肉明显萎缩，手术重建后，效果仍不能十分满意，因此，早期诊断并及时修补特别重要。 广西群众运动基础比较广泛，每年有很多的患者在运动时造成膝关节损伤，但整个柳州目前行前交叉韧带重建手术的患者每年不到50例。这主要是柳州乃至整个广西运动医学发展较晚。传统的大骨科医生缺乏相应的理论知识，部分患者和医生的认识误区造成延误：当关节扭伤后，如果X线片没有显示骨折，患者和医生会诊为没有问题，就以“软组织损伤”诊断。常用“伤筋动骨一百天”这句话安慰，回家做些冷敷、贴膏药、敷中药，或服用一些伤药，待肿胀消退后，就当万事大吉。没有意识到关节扭伤肿胀的实质是严重的关节内韧带断裂或骨软骨损伤出血，而这些损伤不会自行愈合，常在1-2年后症状加重才来就诊，疏忽了病情，延误了治疗，进一步加重了软骨或半月板的损伤。治疗起来更加困难。术后疗效也不如早期手术。 【诊断】 1. 病史 急性前交叉韧带断裂都有外伤史，多为膝内翻或外翻扭伤，也可是过伸损伤屈曲位支撑伤受伤。伤时可有组织撕裂感，随即产生疼痛及关节不稳，不能完成正在进行的动作和走动,继而关节出血肿胀，肌肉的保护性痉挛，拒绝任何搬动或活动。前交叉韧带损伤有特殊症状：伤者的主诉和损伤史十分重要。如果患者有膝关节损伤史中，无论是运动还是交通伤，当X片显示没有骨折时，如果伤者有关节肿胀、积血、疼痛或功能障碍，这类患者70-80%会有前交叉韧带损伤；即使伤后肿胀消退了，能继续行走或跑步，但患膝关节出现反复扭伤，或不敢变速跑、不敢转弯跑，或不敢参加对抗性运动，或者频繁陟岵陟屺关节“卡”住，前交叉韧带损伤的相对性达到90%.造成误诊的另一重要原因是部分医生过分依赖核磁共振（MR）结果，忽视了基本的体格检查，其实MR诊断交叉韧带损伤的正确率最高也不过95%；另有5%的困难诊断，需要由经验丰富的专科医生来综合判断，对于那些高度怀疑前交叉韧带损伤的患者，即使关节稳定性试验阴性，也不可大意放过。 2. 辅助检查（1）X线检查单纯X线平片：可发现韧带止点有撕脱骨折或关节内骨软骨骨折，此外外侧关节囊的撕脱骨折（Segond骨折）对于前交叉韧带断裂有诊断价值。（2）MRI：对诊断前交叉韧带断裂非常有价值。朱峰等报道MRI诊断急性前交叉韧带损伤的敏感性为91.5%，准确性为93.6%。MRI具有极高的敏感性和特异性，故被认为是前交叉韧带损伤后影像学检查的“金标准”。 【治疗】目前，不管是前交叉韧带急性断裂还是陈旧断裂，诊断明确者多主张尽早手术治疗，除止点撕脱骨折需进行骨折复位固定外，韧带断裂的手术还是进行前交叉韧带重建。既往的关节外重建技术以及韧带缝合临床效果不佳已经很少有人采用。切开手术创伤大，恢复慢，随着关节镜技术的发展，关节镜下微创前交叉韧带重建成为主流。现在大部分临床医师采用的前交叉韧带重建方式为单束重建术，即股骨一个骨道，胫骨一个骨道来重建前交叉韧带。临床疗效证明，关节镜下微创前交叉韧带重建创伤小，恢复快，临床效果很好。重建材料多种多样，大致分为3种：①自体材料，如骨-髌腱-骨复合物、半腱肌和股薄肌腱、股四头肌腱等。②同种异体移植物，如异体骨-髌腱-骨复合物、异体胫前肌腱，异体跟腱骨复合物、异体半腱肌腱等。应用同种异体移植物重建前交叉韧带的手术技术及操作与应用自体移植物重建一样，移植物的清理与准备也与自体移植物相同，省略了取腱步骤，手术会更快，此外它还避免了取腱对患者的不利影响，尤其对于翻修与复合损伤的患者有更多的优势。③人工材料，在临床上的应用仍不多.。 【术后康复】 关节镜下前交叉韧带单束重建康复指导：术后需要支具保护，早期即可开始踝泵练习，股四头肌、腘绳肌肌力练习，急性创伤期过后开始膝关节屈曲功能练习及负重练习。术后3月时可以去除夹板保护，屈膝基本正常。术后4个月开始逐渐恢复日常生活各项活动、强化肌力及关节稳定、逐渐恢复运动。此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。术后7个月后开始逐渐恢复运动或剧烈活动，强化肌力及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。通过测试，患健关节活动度达正常，肌力达健侧85%以上，则可完全恢复运动。

【摘 要】 目的 通过改良手术方法，置入空心钉内固定治疗股骨颈骨折，以减少创伤。方法 自2001年2月至2005年1月使用7.3 mm纯钛空心钉经皮置入，内固定治疗股骨颈骨折56例。结果 56例内固定保持稳定,愈合位置满意。其中解剖复位32例,空心钉向外滑出1例,选钉过长穿出股骨头软骨者2例。无关节功能受限、无严重畸形、无感染、无二次手术病例。结论 经皮钛空心钉内固定治疗股骨颈骨折与传统切开内固定相比，创伤小，出血少，手术麻醉时间短。对老年病人或内科兼症较多患者尤为适用。【关键词】 经皮；股骨颈；骨折；内固定；空心钉股骨颈骨折是一种临床上常见病、多发病，随着人口的老龄化和骨质疏松日益严重，老年人股骨颈骨折发生率逐年上升。除外人工关节置换，临床治疗上有牵引外固定、多种内固定方法。治疗关键一是降低死亡率，二是减少股骨头坏死。长期卧床牵引已被公认为消极的治疗方法。疗效差并发症多且死亡率高。除非有手术禁忌证，否则应积极手术治疗。在基层医院，由于受经济条件或观念限制，目前采用内固定治疗患者尚占较大比例。对于内固定方式有斯氏针、鳞纹钉、双头加压螺纹钉、AO空心钉。我院自1998年以来使用AO空心钉治疗股骨颈骨折，取得了良好的疗效。从2001年2月起，开始采用经皮空心钉治疗股骨颈骨折，相对于以前切开内固定方法，本法有更多优点。现报告如下。1 资料与方法1.1临床资料 本经皮内固定组共56例。其中男性31例，女性25例。年龄41～75岁。左侧32例，右侧24例。按Garden 分型：1型10例，2型38例，3型8例。受伤原因：平地跌倒42例，机动车撞倒11例，非机动车撞倒3例。大部分有内科并发症：心肌缺血51例，慢支肺气肿40例，肾功能不全2例，高血压病3期48例，糖尿病5例。1.2 手术方法 术前常规行胫骨结节骨牵引治疗，完善术前准备工作，特别是年龄偏大，其他兼证较多的病员，术前常规支持治疗，内科会诊处理心肺情况，稳定后再行手术治疗-。手术方法采用硬膜外麻醉,患者仰卧骨科牵引床上复位,髋关节牵引保持外展10°、内旋20°。复位过程通过Ｃ-臂X光机透视，正侧位示骨折已基本复位，即将患侧下肢外展内旋位固定在骨科牵引手术床上。常规消毒铺巾后，在透视下经皮插入沿颈干角方向先钻入3枚克氏针作为定位导针于股骨颈内，针尖通过骨折线至股骨头下，再次透视正侧痊，要求最佳位置是导针呈“品”字分布于股骨颈内，则用刀以针为中心切开股骨粗隆外皮肤及髂胫束1.5 cm，顺导针从小到大插入扩皮导筒致骨皮质处，留下最外层工作通道(直径约1.5 cm)，用导钻顺导针钻孔，透视下观察导钻尖部达股骨头软下约5 mm即可，拔出导钻，测量钉长，攻丝后，即选用合适长度的空心钉旋入，最后拔出导针。同法打入另两枚空心钉，再次透视正侧位，如无异常。则将切口缝合后，加压包扎固定。手术结束。1.3 手术恢复 患者术后24 h即可坐起活动，用抗生素2～3 d，鼓励患者深呼吸以利排痰，患肢可穿“丁”字鞋置于外展中立位。术后鼓励患者，活动下肢肌肉，以预防深静脉血栓形成。术后15 d扶双拐下床患肢不负重活动，术后8～10周摄片，如骨折线已模糊，患肢即可部分负重行走锻炼。骨折达骨性愈合后，方可弃拐完全负重，以免过早负重致股骨头坏死。2 结果术后髋部疼痛消失并可主动加被动活动髋关节时间为2～7 d，平均3 d。患肢部分负重行走时间为8～21 d，平均16 d。本组均获18个月以上随访，其中39例获36个月以上随访。本组骨折有45例骨折达骨性愈合，愈合率为80.4%，股骨头坏死11（19.6%）。骨折愈合者术后髋关节功能Harris评分60～100，平均92.3分。3 讨论 股骨颈骨折的治疗目的一方面是尽早进行功能锻炼，避免卧床时间过长导致其他并发症的发生和原发病的恶化，一方面是恢复肢体的功能。非手术治疗由于固定不牢固，卧床时间长，并发症多等原因，很少应用[1]。手术应成为首选。目前临床上手术方式以内固定术和人工髋关节置换术为主。国内外多数学者认为人工髋关节置换术的疗效满意。但与内固定相比，髋关节置换费用昂贵，手术创伤大，存在感染、脱位、松动等并发症，还有使用寿命等问题。对股骨颈骨折GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，在坚强内固定下获得骨折愈合其关节功能总是比人工关节好。因此，对于大部分的股骨颈骨折，内固定的治疗还是有意义的，尤其对年轻患者，应作为首选治疗方式。临床治疗中存在着骨折不愈合(15%左右)和股骨头缺血坏死(20%～30%)两大难题[2]。随着内固定技术的改进，特别是多根空心钉平行固定手术引入股骨颈囊内骨折，使年青和能积极活动的老年病人有了更好的治疗方法。 中空加压螺钉内固定治疗股颈骨折为瑞士AO学派所设计，是近年来股骨颈骨折内固定的首选方法。其中空结构，可插入导针准确旋入股骨颈内，提供骨折间的加压，操作简介，固定可靠。3枚中空螺钉在低位的压力骨小梁和高位张力骨小梁呈“品”字分布构成类衍结构。自身体积小，可控面积大，防旋能力强。空心钉产生的应力更接近纵轴，有利于骨折愈合。我们在AO标准操作的基础上改用经皮内固定的方法，可避免过多切除肌肉，剥离大转子下方组织，手术损伤更小，出血量减少，对全身影响不大。甚至可在局部麻醉下进行手术。许多作者强调股骨颈骨折以早期手术为好［3，4］，尽可能在24 h内完成手术。不能早手术者，应及时作患肢牵引，减轻囊内压力，为恢复血供，促进骨愈合，提供较好的内环境。但股骨颈骨折好发于年老体弱患者，多合并有各种内科疾病。我们认为，手术时间只能是相对的，只有认真完善各项常规检查，作好围手术期的支持治疗，让患者在全身情况相对较好时手术，术中及术后的风险可大降低，可最大限度地避免患者术后发生严重心肺脑或其他器官并发症。让病人安全渡过围手术期，也可减轻医务人员的风险。闭合复位时用导针尖钻透股骨头软骨面，对囊内积血可以起到引流减压作用。有利于改善股骨头血液供应，预防股骨头坏死［5］。研究也证实骨骨内高压与骨坏死有密切的关系，骨折后动脉性供血不足，尤其是静脉瘀血，造成股骨头内高压且形成恶性循环，最终股骨头坏死经，2枚克氏针钻穿股骨头软骨面，空心钉沿克氏针拧入至头下0.5 cm处，能够对股骨头起到减压作用，预防股骨头坏死。参 考 文 献1 Smektala R, Wenning M, EkkernbampA. Femoral neck fracture in the young peatient[J]. Uafallcbirug, 2001,104(9):820～826.2 李强, 吴水培. 股骨颈骨折内固定的临床选择［J］. 中国矫形外科杂志, 1998, 5(4): 3783 傅庭斌, 杨海涛, 吴继明, 等. 急诊经皮空心加压螺纹钉内固定治疗23例老年人股骨颈骨折[J]. 骨与关节损伤杂志, 2001,16（2）：1～24 刘义明, 王德义, 蔚文恒, 等. 急诊手术与择期手术治疗股骨颈骨折远期疗效比较[J]. 中国矫形外科杂志, 1999,6（2）: 110～1125 孙久和, 侯斌, 刘元禄. 加压空心钉内固定治疗股骨颈骨折21例报告［J］. 中医正骨, 2002, 1(14): 34作者简介：苟凌云（1970.2），男性，骨科硕士，主治医师。研究方向，骨关节病，骨科微创手术。 广西医科大学第五附属医院 骨三科副主任。联系方式：545001，广西柳州市人民医院骨三科（柳州市广场路8号）petergouly@yahoo.com.cn 0772 2855345

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是稳定膝关节的重要结构。其损伤常见于运动伤、摔伤、坠落伤、交通事故伤，是一种严重的膝关节损伤，常导致膝关节失稳而降低或丧失运动能力。若治疗不当，晚期将导致严重的退行性骨关节炎。为恢复关节结构和功能，重建损伤的ACL已成为共识。随着手术技术的进步，关节镜下重建ACL术已成为当今治疗ACL损伤的主要方法。2007年1月至2010年3月，我院采用关节镜下自体半腱肌肌腱与股薄肌肌腱重建治疗膝ACL损伤患者42例，取得了满意的疗效，现报告如下。1 临床资料本组42例，男23例，女19例。年龄18～60岁，中位数29岁。均为膝ACL损伤患者。左膝18例，右膝24例。致伤原因：运动伤28例，摔伤4例，车祸伤6例，高处坠落伤1例，其他伤3例。合并内侧副韧带损伤11例，半月板损伤26例，合并内侧副韧带损伤及内侧半月板损伤3例。膝关节均有疼痛、肿胀、无力、活动受限等症状。前抽屉试验和Lachman试验均为阳性。MRI检查示：ACL前后径增粗、变宽，韧带内呈高信号。本组患者术前Lyshohm膝关节评分[1]为（61.4±2.3）分。受伤至就诊时间2周至55个月。2 方 法2.1 手术方法 采用膝前外侧入路进行镜下探查，明确ACL损伤部位、程度及有无合并伤。用关节镜刨刀刨削增生的滑膜及髁间窝瘢痕组织，修整ACL残端，保留残迹。于胫骨结节内下方一横指处作一长3 cm的纵形切口，游离出半腱肌肌腱及股薄肌肌腱，用取腱器切取18～26 cm长的肌腱。剔除两腱肌性及毛糙部分，用2号涤纶编织线在其两端编织缝合并留牵引线，反折成4股，制备成长7～10 cm、直径7～8 mm、15～20 N牵张力的移植肌腱，庆大霉素盐水纱布包裹备用。采用膝关节前内、前外侧入路，保留1～2 mmACL下止点残迹，从前内侧入路置入胫骨隧道定位器，将胫骨定位器与胫骨矢状面呈25°～30°角、与胫骨平台呈50°～55°角，以残端中心点为中心，钻入定位导针；以股骨髁间窝外侧壁的后上缘（左膝2点、右膝10点的位置）、距后壁5 mm处为中心，钻入定位导针；取与腱直径相同的空心钻沿导针分别建立胫骨和股骨隧道。测骨隧道长度，选择适宜长度的Endobutton，将对折后的肌腱悬挂在Endobutton上，顺牵引线经胫骨隧道、关节腔、股骨隧道，将移植肌腱置入，在股骨远端前外侧翻转Endobutton。于胫骨隧道外口处牵拉牵引线，反复屈伸膝关节10次，拉紧重建韧带。镜下证实重建韧带的位置和张力良好后，屈膝30°位拧入胫骨隧道挤压螺钉，将韧带牢固地挤压在胫骨隧道壁上。在胫骨隧道外加强固定肌腱末端，采用门型钉固定23例，下肢皮质骨螺钉+垫圈固定19例。再次镜检重建韧带位置及张力良好后，冲洗关节腔，缝合切口，用棉垫及弹力绷带加压包扎。2.2 术后处理 术后可调式膝关节活动支具固定患肢于伸直位1周；术后即刻行踝泵锻炼，逐渐行股四头肌、腘绳肌等长收缩及直腿抬高锻炼；术后1周行患肢不完全负重锻炼，并行关节屈伸及平衡功能锻炼；术后2周行患肢完全负重锻炼；术后3个月去除支具，恢复日常生活；术后6个月逐步恢复剧烈运动或专项训练。3 结 果 本组患者切口均Ⅰ期愈合，术后6～8周膝关节屈伸功能恢复正常。无切口感染、关节腔感染、深静脉栓塞等并发症发生。术后关节腔均有不同程度的瘀血，经冷敷、抬高患肢、膝关节穿刺抽液或加压包扎等治疗后，均治愈。本组患者均获得随访，随访时间6～18个月。所有患者均重返工作岗位，膝关节屈曲度均超过120°。1例患者剧烈运动时膝关节疼痛、打软，3例患者有轻度跛行，其余患者步态基本正常。抽屉试验和Lachman试验阳性者2例，可疑阳性者4例。术后Lysholm评分为（92.5±3.66）分。4 讨 论ACL损伤属于严重的膝关节内损伤，会明显影响膝关节稳定性，导致运动功能障碍，若未及时治疗或治疗不当，则会进一步造成膝关节的损坏。关节镜下重建ACL，具有切口小、组织损伤少、术中定位准确、感染机会少、无明显术后并发症、术后愈合快等优点，已在国内外广泛开展，是目前治疗ACL损伤的最佳方法。4.1 移植物的选择 重建ACL最常用的移植物主要包括自体中1／3骨-髌腱-骨、自体腘绳肌肌腱、同种异体肌腱、人工韧带等。各种移植物的组织特性不同导致重建ACL后膝关节稳定性、早期功能康复、移植物使用寿命、术后并发症等方面亦不尽相同。采用同种异体肌腱重建ACL存在免疫排斥和疾病传播的危险，因此，我们不建议在初次重建或单束重建ACL时采用同种异体肌腱，一般将其作为重建ACL翻修术及修复膝关节多韧带损伤的选择。采用人工韧带重建ACL具有以下缺点：远期疗效不肯定；磨损的人工韧带碎片会引起难治性滑膜炎；存在潜在感染的可能性大，一旦感染很难消除；存在组织相容性的问题；手术费用昂贵。采用自体中1／3骨-髌腱-骨重建ACL曾是重建ACL的金标准[2].，但该方法存在创伤大、术后易致髌前疼痛的缺点，现在主要用于重建ACL翻修术。目前，采用自体4股腘绳肌肌腱重建ACL有成为重建ACL“金标准”的趋势。半腱肌肌腱与股薄肌肌腱对折后初始强度可达4 589 N，远大于正常ACL（1 730 N）的强度，完全能满足重建后ACL的抗拉强度[3]。而且取腘绳肌肌腱时创伤小，对取腱侧膝关节的功能影响较小。此外，采用自体4股腘绳肌肌腱重建ACL不存在排斥反应的问题。因此，我们认为自体4股腘绳肌肌腱是替代ACL比较理想的材料。在临床工作中，我们也发现无论采用何种移植物，无论重建韧带粗细，术后早期膝关节的稳定性都很好。但随着时间推移及患者活动量的加大，重建韧带的张力和强度存在不同程度降低，部分患者出现抽屉试验和Lachman试验阳性或可疑阳性，个别患者甚至出现膝关节失稳的临床症状。但是，从安全、有效、经济、减少手术创伤及远期疗效的角度出发，我们认为应用自体4股腘绳肌肌腱重建ACL是比较理想的选择。4.2 胫骨、股骨隧道的定位 ACL等距重建是膝关节良好功能及稳定性的重要保证，这对胫骨及股骨隧道的定位要求非常高。临床中已有许多相关报道[4-6]。临床上，我们一般选定在股骨髁间窝外侧壁的后上缘（左膝2点、右膝10点的位置）、距后壁5 mm处作为股骨隧道的定位点，等距固定的移植物在这一定点上能发挥最佳效果。对于骨隧道的建立，我们有以下认识：①许多学者把胫骨定位器的角度固定为45°，但一般情况下由于关节镜前内切口比髁间嵴高，固定好胫骨定位器时，定位器上臂与胫骨平台横截面[u1]大多有5°～10°的成角，因此我们常将胫骨定位器角度设定在50°～55°之间。②股骨隧道大多是经胫骨隧道建立的，所以我们在定位胫骨隧道时，还要求在冠状面[u2]向内有25°～30°的夹角，这样才可能将股骨隧道定位到稍低的位置，否则还需要前内下辅助切口来定位股骨隧道。4.3 内植物的固定 随着内固定材料的不断发展，现在有各种不同类型的内植物固定方法，如：钛合金挤压螺钉、可吸收挤压螺钉、横穿钉、门形钉及内纽扣等。但是，任何固定方式在术后早期均会有微动，这可能也是造成骨隧道扩大、韧带松弛的原因之一。在股骨侧，我们采用Endobutton微孔钢板悬吊肌腱，腱-骨之间可以达到良好愈合。一般重建术后半年，移植腱的表型与正常的ACL类似[7]。由于采用悬吊固定，肌腱对骨道壁压力较小，可以让股骨骨道后壁保留更薄，以使重建ACL的上止点更接近解剖点[u3]。在胫骨侧，我们常规使用双重固定，胫骨隧道内我们采用可吸收界面螺钉固定，效果良好。可吸收界面螺钉固定具有方便、可靠、无需二次手术取除等优点，而且可降低“雨刷效应”及“蹦极效应”，减小骨隧道的扩大。在应用可吸收界面螺钉固定时，通过适当延长胫骨隧道长度以防止进入关节腔内，钉直径比骨隧道≥l mm，以增强固定牢靠性。除隧道内采用可吸收界面螺钉外，我们在胫骨隧道外还采用了门型钉或普通螺钉加强固定，以增加初始稳定性，有利于较早期康复。4.4 ACL残端保留的问题 对于ACL残端是否保留的问题，目前尚有争论。刘玉杰等[8]认为保留ACL残端有2个优点：①有利于植入韧带再血管化，韧带易形成滑膜包裹；②有利于本体感觉的恢复。但保留ACL残端是否有利于本体感觉的恢复，目前尚缺乏科学的手段进行检测。我们认为保留ACL残端要注意两点：①医者必须有丰富的手术经验，以免残端影响定位的准确性；②胫骨骨道建立后，可将胫骨钻经骨道插入关节腔内1 cm[u4]，在关节镜观察下逐步屈伸膝，了解残端有无撞击，如有撞击，则需要去除。此外，术后有计划地、循序渐进地进行患膝功能锻炼和康复治疗可以避免膝关节粘连僵硬，改善肌力，增强关节稳定性。尤其是要重视对股内侧肌的练习，避免患膝行走无力，出现腿打软现象。

关节骨病科简介关节骨病科现有医生12名，有主任医师1名，副主任医师2名，骨科研究生6名。科室主要诊治范围：一 人工关节置换治疗各种关节疾病。已开展各种进口及国产人工关节进行髋关节置换、膝关节置换、踝关节置换。通过关节置换，最大限度解除了患者的疼痛，恢复关节功能，使患者能够基本正常无痛生活，重新回到社会。二 股骨头坏死的分级治疗。具备中西结合治疗各级股骨头坏死的经验及国际最先进的治疗办法，如：中西结合药物内外治疗；血管介入治疗；髓蕊减压治疗；血管植入、病灶清除植骨、头再造术等各种保头手术方式。及国际最新的钽金属植入治疗早期股骨头坏死，髋关节表面置换术等。三 膝关节骨性关节炎的五阶段分级治疗。1 中西药物内外治法；2 关节腔内注射疗法；3 关节腔冲洗；4 关节镜清理治疗；5 人工膝关节置换术。四 运动医学 运动现代医学手段，诊治各部分的运动创伤。通过科室医生国内外进修学习，已掌握最新的诊治手术。为柳州极少数几家能开展关节镜下微创手术。如膝关节前后交叉韧带断裂重建、半月板损伤各种缝合及切除术，骨性关节炎软骨清创术、髌骨半脱位镜下支持带松解术。肩袖损伤、关节唇损伤的镜下修补，冻结肩（即所谓的“肩周炎”）镜下松解。各种关节游离体的镜下摘除。目前已能进行肩、肘、髋、膝、踝关节各种疾病的镜下治疗。五 各种四肢骨与软组织良性、恶性肿瘤治疗。开展良性肿瘤切除，恶性肿瘤保肢手术，最大限度保肢体功能。并与我院肿瘤科合作积极开展各种放化疗治疗，减少肿瘤复发，延长生命，提高生活质量。六 四肢畸形矫正。诊治各种儿童先天发育畸形（如发育不良发性髋关节脱位、小儿马蹄内翻足等）。运用各种手术及非手术方法如手法、石膏、支具各种先天及后天畸形（如四肢成角弯曲、短缩、骨折不愈合或畸形愈合）。七 广西独家拥有中西结合康复治疗方法，术前及术后配合一对一个性化康复，通过医患交流，让康复不再枯燥。并形成医生、患者及家属三方互动。出院后有详细康复计划，明确提高手术后的疗效。缩短术后康复时间。八 周围神经压迫综合征。如胸廓出口综合征、肘管综合征、腕管综合征、踝管综合征。此种病症临床症状明显，如明确诊断为通过局部治疗，或手术减压解除痛苦。我科也将逐步开展关节镜微创治疗手术，创伤小，疗效确切。九 手术随访制度完善。 对所有在我科行大中型手术的患者，我们的医师均有定期电话随访指导，对术后康复过程的问题，随时调整方案。避免不科学康复的严重后果。